摘要 目的：探讨颅咽管瘤手术全切除后的长期效果。临床资料：117/387例随访3年以上手术治疗颅咽管患者, 手术翼点入78例，额底纵裂入路33例。肿瘤全切除109例，近全切除8例。 以垂体柄保留作为下术中丘脑保护标志：中垂体柄保留65例，垂体柄离断14例，未见垂体柄38例。随访对术后生活质量、多饮多尿、性功能情况、肿瘤复发、术后治疗，死亡原因进行评价。结果：正常生活和工作者97(82.9%)例，生活自理者9(7.7%)例，生活需要照顾者5(4.3%)例，死亡6(5.1%)例，其中3例死于下丘脑功能低下，1例死于高钠血症,1例死于肝病, 1例死于血液病。无多饮多尿者91(78%)例，尿崩症者26(22%)例。肿瘤复发28(23.9%)例，其中，肿瘤在鞍内复发者4(14.3%)例，鞍上复发着10(35.7%)例，鞍旁复发者9(32.2%)例，第三脑室内复发者3(10.7%)例，外侧裂和额底复发者2(7.1%)例。男性有博起和射精功能者10(21.7%)例，无性功能者36(78.3%)例,女性有正常月经和生育者8(19.5%)例，闭经者33(80.5%)例。结论：手术全切除颅咽管瘤能使85.5%以上患者得到长期正常的生活，但术后肿瘤复发和需要激素代替治疗仍是值得关注的问题。
关键词：颅咽管瘤，手术切除，随访结果
Long term follow-up for surgical resection cranipharyngiomas
Objective: To retrospective study the long-term outcome for surgical treatment of craniophartngioma. Methods: 117 patients with cranipharyngiomas after surgical treated were followed-up for more than 3 years. Pterional approaches underwent in 78 patients, frontobasal interhemispheric approach in 33 patients. Total resection of the tumor was completed in 109 patients and subtotal resection of tumor in 8 patients. Using as a marker of pituitary stalks identifiable to estimate through hypothalamic structures intraoperatively preserved, pituitary stalks were preserved introperatively in 65 patients, pituitary stalks were sacrificed in 14 patients,and unidentified in 38 patients. Fellow-up outcome was evaluated in terms of the quality of life, polydipsia or polyuria, sexual function, tumor recurrence, postsurgical therapy, death causation. Results: 97(82.9%)patients obtained back to their normal work or school independently, 9(7.7%)enabled daily activities independently with minor neurological or endocrinological deficits, 5(4.3%)needed assistance for daily life. 6(5.1%)deaths occurred, in which three was associated with hypothalamic deficiency and two with no tumor causes. 91(78%)patients had normal drinking water and urination，26(22%) patients compromised permanent polydipsia or polyuria. 8(19.5%) women resolved normal menorrhea and birth, but 33(80.5%) women persisted amenorrhea. 36(78.3%)men were impotence libido and merely 10(21.7%) men exhibited their normal sexual function and fertility. 28(23.9%) tumor recurrence were documented in imaging studies, 4(14.3%)recurrence tumor grew from intrasellar region, 10(35.7%)from suprasellar region, 9(32.2%)from parasellar region, 3(10.7%)from the third ventricle and 2(7.1%))from the subfrontal lobe and lateral fissure.
Conclusion: Most patients(85.5%) can gain long term normal life after radical surgical removal but a potential risk of tumor recurrence and hormone substitutive treatment still was a significant problem in patients after surgery.
Key words: craniopharyngioma, surgery, fellow-up
随着显微外科技术的广泛开展，积极手术切除颅咽管瘤以被多医生提倡，但是手术切除肿瘤能否有效防止复发和避免下丘-垂体功能的有效恢复仍是其主要的问题，也缺乏相关长期随访报告(1-5)，作者随访从1995年起至2008年3月12年间对积极的手术切除肿瘤(aggressive surgery)387例颅咽管患者，其中，117(30.2%)例随访3年以上,结果报告如下:
资料和方法
1.一般资料:117例随访3年以上手术治疗颅咽管患者, 男63例，女54例，平均年龄:31.26岁。其中15岁以下23例, 平均年龄:10.16岁。15岁以上94，平均年龄35.18岁。肿瘤大小为 2.0 cm--9.0 cm之间，平均 3.4 cm。手术翼点入78例，额底纵裂入路33例，额下入路6例。肿瘤全切除109例，近全切除8例。手术中垂体柄保留65例，手术中垂体柄离段14例，未见垂体柄38例。
2.随访方法与内容：全部患者采取定期门诊或电话随访二种方法，术后生活质量、多饮多尿、性功能情况(15岁以下和60岁以上不作为随访对象)、肿瘤复发、影像学评价、术后治疗，死亡原因作为随访评价内容。
3.随访结果：随访时间：从3年至11年不等，平均5.1±3.13年。其中， 3-4.9年者60例，5-6.9年者29例，7-8.9年者23，9-10年者5例。随访结果：正常生活和工作者97(82.9%)例，生活自理者9(7.7%)例，生活需要照顾者5(4.3%)例，死亡6(5.1%)例，其中3例死于下丘脑功能低下，1例死于高钠血症,1例死于肝病, 1例死于血液病。无多饮多尿者91(78%)例，尿崩症者26(22%)例，其中，尿量≤3000ml/d者3例，尿量在3000-4000ml/d者12例、尿量≥5000ml/d者9例，2例患者尿量达10000ml/d以上。男性有博起和射精功能者10(21.7%)例，无性功能者36(78.3%)例，9例未随访，8例不计为随访对象。女性有正常月经和生育者8(19.5%)例，闭经者33(80.5%)例，3例未随访，10例不计为随访对象。肿瘤复发28(23.9%)例，其中，术后1-3年内复发17/28(60.7%)例，4-6年内复发11(39.3%)。肿瘤在鞍内复发者4(14.3%)例，鞍上复发着10(35.7%)例，鞍旁复发者9(32.2%)例，第三脑室内复发者3(10.7%)例，外侧裂和额底复发者2(7.1%)例(见图1)。19例患者经二次手术治疗，1例患者经历3次手术治疗，5例患者未手术而行γ刀治疗或外照射治疗(见图2)，3例治疗不详。在手术垂体柄保留患者肿瘤复发17/65(26.2%)例，手术中垂体柄离段患者肿瘤复发4/14(28.6%)例，未见垂体柄患者肿瘤复发7/38(18.4%)例，统计学分析表明，期随访观察垂体柄保留与肿瘤复发无明显关系，见表1。32例随访6年以上患者无肿瘤复发。
讨 论
目前对于颅咽管瘤有积极的手术切除肿瘤(Aggressive surgery)和限制性的外科手术(limited surgery)两种不同的观点，但是，选择合理的手术入路，在尽可能避免手术对下丘脑的损伤的同时,全切除肿瘤仍是目前提倡的治疗方法。以Yasargil为代表的绝大多数医生的主张，对于良性颅咽管瘤通过精细的手术操作能够完全切除， 70-80%的患者可以达到治愈的效果，而限制性的肿瘤切除，肿瘤复发率70-100%【6-8】。掌握娴熟显微神经外科技术的医生在全切除肿瘤的同时，能够保证患者的安全和术后较好的生活质量已成为期望的目标。为此，许多医生依据肿瘤的起源于、生长部位、质地、钙化程度、形状、大小以及手术者的习惯探讨了一些手术入路，目的是要最大程度的显露肿瘤，并要避免肿瘤周围结构的损伤。本组患者主要利用Yasargil和 Shibuya【9】提倡的手术翼点、额底纵裂和额下入路。从文献报告来看【10-11】，虽然这两种手术入路均可达到良好的肿瘤切除，但从随访观察肿瘤复发的部位来看，肿瘤复发的原因主要是手术入的限制和在早期手术经验的不足。翼点入路的术野障碍主要有鞍隔、鞍节结、前床突和视交叉，限制对手术同侧的鞍旁、鞍内的肿瘤切除，视交叉限制对第三脑室内的观察。额底纵裂入路术野障碍主要为手术两侧的鞍旁和鞍内。防止肿瘤残留。当肿瘤进入鞍内，当鞍隔和鞍结节限制切除肿瘤时，可磨除鞍结和蝶鞍前壁，切开鞍隔扩大蝶鞍切除残留肿瘤，必要时，也可磨除前床突和磨开视神经管，切除鞍旁和颈内动脉隐窝周围的肿瘤，术中在保护下丘脑和垂体柄结构时，可在高倍镜下细仔观察和分离切除附着在垂体柄上的肿瘤。此外也要注意肿瘤在鞍区以外的部位复发，本组有2例患者肿瘤复发在外侧裂内，1例是术中种植性复发，1例是肿瘤壁残留脑表所致。
颅咽管瘤手术全切除肿瘤后，患者的长期生活质量和内分泌的变化仍需要值得研究。从本组来看，肿瘤切除后绝大多数患者均能参加正常的工作和学习，患者术后的生活质量与手术对下丘脑损伤及其并发症有直接关系，而手术直接损伤比肿瘤慢性压迫和侵袭性损害更为严重。我们随访中来看下丘脑损伤后的并发症十分复杂，分析有以诸多方面：通过渗透压感受器是通过控制视上核和室旁核分泌抗利尿激素(ADH)来调节水电解质平衡，广泛的核团损伤可产生尿崩症，不分核团结构损伤可产生抗利尿素不当分泌征(SIADH),视上垂体束病变或损伤可导致暂短性尿崩症;长期随访患者中肥胖症可见到，这是下丘脑腹内区(饱食中枢)受损产生食入过多，同时见于儿茶芬胺到该区的通路受损，而下丘脑外侧功能不全产生的消瘦表现少见;手术后的记忆力损害是由于乳头体、丘脑腹内侧核和双侧乳头体丘脑束受损引起，丘脑腹内侧核受损也可产生情绪抑制障碍，可表现为暴怒和恐惧;正常体温的调定点位于视前区前部，调节体温升高和下降的中枢为于下丘脑后部。当丘脑前部损伤时，出现基础体温过高。在下丘脑后损伤时，可产生体温的调节异常，体温随外界变化不定或体温过低;控制意识和调节睡眠中枢也位于部分下丘脑，当下丘脑后区损伤或病变时，可引起嗜睡和昏迷，但无失眠症;在下丘脑腹内侧和后部病变或损伤时，可引起交感神经功能紊乱，而下丘脑室旁、外侧和前区病变或损伤时，可引起副感神经功能紊乱，表现为血压博动，心率不齐、肺水肿或肺出血产生的呼吸障碍和胃肠道出血和溃疡;非哺乳性泌乳是由于抑制腺垂体泌乳素分泌的多巴胺通路受累引起，损伤后可引起泌乳素水平升高，有泌乳症状。我们的随访观察发现，上述随访并发症易发生在经透明隔间腔和终板入路，在第三脑室底平面以上手术切除肿瘤的患者中，如经额底纵裂入路和经透明隔间腔入第三脑室的手术入路等。
多数文献报告，肿瘤全切除后随访10年的复发率10%-40%【12-15】，肿瘤完全切除的判断是术中显微镜下观察肿瘤完全切除，在术后并要得到高分辨率影像学检查证实，而部分切除或有肿瘤残留都会有很高的肿瘤复发率。Fahlbusch等【16】报告近全切除或部分切除后的患者能够正常生活的为15.6-50.5%,肿瘤多在术后5年内复发, 这与本组报告随访6年以上22例患者无肿瘤复发相符。颅咽管瘤多在下丘脑的漏斗和垂体柄生长，手术中能有效地保护下丘脑和垂体柄结构的同时，又能防止肿瘤残留仍是手术医生面临的难题。我们手术中十分强调在切除肿瘤过程中保护下丘脑的功能，并将垂体柄的术中保留做为下丘脑结构保护的标致。而防止第三脑室底穿通动脉的损伤和电凝止血的热效应对下丘脑的损害是减少手术后并发症和提高患者生活质量的关键。也有学者对认为，垂体柄离断不会影响下丘脑的功能，只有较严重的双侧下丘脑结构的损伤时，才会产生较严重的术后并发症，因此，为了防止术中肿瘤残留甚至可将垂体柄切除，术后用激素代替疗法来纠正下丘脑和腺垂体的功能不足。对于肿瘤完全切除的患者，多数医生不主张常规进行放疗，对于手术残留或二次手术切除复发肿瘤后患者需要考虑放疗。有报道表明，增加放疗剂量超过55Gy，抑制肿瘤复发的作用不仅没有明显提高，反而增加了迟发性毒性反应的可能。Kobayashi【17】等报告98例接受伽马刀治疗的患者中，5年和10年肿瘤无恶化生存率分别为61%和54%。而据Minniti【18】等报告，采用颅咽管瘤手术后分次立体定向放疗可以使3年和5年肿瘤无恶化生存率分别达到97%和92%，优于伽马刀的疗效，但是长期疗效仍需要观察。
在手术根治颅咽管瘤后，患者会有不同程度的下丘脑垂体功能障碍。多数文献报告，术后内分泌异常和尿崩症较手术术前更为明显，范围从32%-94%。生长激素的降低多在80%以上，促性腺激素释放激素(GnRH)及卵泡刺激素(FSL)和黄体生成素(LH)下降从30%-94%，大多高于79%。TSH下降从10%-98%，多高于60%。ACTH及肾上腺皮质激素(Cortisol)下降范围是24%-91%，PRL升高从5%-31%。儿童以GH缺乏也较普遍，约3/4的病人存在四种或更多的激素缺乏，少数病人术后也可有青春期早熟的合并症和高泌乳素血症，这些内分泌异常大多数为不可逆。从本组长观察来看，男性有性功能者为21.2%，女性有正常月经和生育者20.8%，手术入路的不同对内分泌的影响尚无确定，【20-21】。在Yasargil【4】早期报告术中术中28%病人保留垂体柄，但有90%的病人发生尿崩症。最近我们报告248例肿瘤切除，垂体柄术中保留62%的围手术期间，57.4%发生尿崩症，48.5%有电解质紊乱【11】Honegger【22】报告经蝶切除后，可能保留垂体前结构，但病人术后也出现全垂体功能下。Sanford报告【20】在部分切除肿瘤手术(肿瘤切除小于25%)加放疗后尿崩症的发生率仅6%，相比之下，积极地切除肿瘤手术后尿崩症发生率高达70%-93%。但部分切除肿瘤后，结合体外放疗常导致迟发性垂体前叶功能损害，内分泌功能随着时间逐渐低下，手术与放疗的两组患者内分泌变化难以比较，两组患者激素代替治疗都必不可少。
虽然，目前显微外科技术有了较大的提高和对颅咽管瘤的手术治疗有了深入的认识，手术肿瘤全切率有较大的提高，术后下丘脑和垂体功能低下并发症也有降低，但手术后有效防止肿瘤复发以及术后下丘脑和神经内分泌的恢复仍是目前治疗的难题。
