【摘要】：目的 研究颅咽管瘤全切除术后血钠紊乱发生的规律和治疗方法。方法 回顾性分析连续46例颅咽管瘤手术后血钠紊乱的状况，分析血钠紊乱与病人年龄、肿瘤位置的关系。 结果 46例颅咽管瘤手术前出现血钠紊乱者12例(26%)，手术后出现血钠紊乱者42例(91%)。手术后血钠紊乱者中，单纯低钠型9例，单纯高钠型6例，混合型血钠紊乱者27例。 42 例术后血钠紊乱者中，40例在3个月之内恢复正常;一例持续有高钠血症者在手术后一年半后恢复正常;另外一例有持续高钠血症者手术后2 个月死于肺栓塞。7例儿童患者在围手术期出现癫痫发作，31例成人患者无一例出现癫痫发作。结论 颅咽管瘤全切除后血钠紊乱的发生率显著高于手术前(p<0.001);手术后血钠紊乱的类型与年龄、是否是复发肿瘤、肿瘤囊实性和肿瘤的位置无关(p>0.05)。纠正血钠紊乱是预防儿童颅咽管瘤患者在围手术期癫痫发作的关键。
【关键词】：颅咽管瘤;血钠;手术;尿崩
Management of natremia disorder in patients undergoing total removal of craniopharyngiomas ZHOU Zhongqing, SHI Xiang-en, LIANG Yeshi, ZHANG Yongli, LIU Bo, QAN Hai. Brain Science Institute of Beijing, Beijing 100038, PR. China; Department of Neurosurgery, Peking University People’s Hospital, Beijing 100034, PR. China
Abstract: Objective This paper aimed to study natremia disorder and its treatment in patients undergoing total removal of craniopharyngiomas. Methods Consecutive 46 cases of craniopharyngiomas surgically treated from June 2001 to March 2003 were studied retrospectively to illustrate the condition of natremia disorder. Results 12 of the 46 cases of craniopharyngiomas had natremia disorder before surgery, and 42 cases (91%) had natremia disorder after surgery. There are three types of natremia disorders after surgery: 9 had simple hyponatremia. 6 had simple hypernatremia, and 27 had mixed type of natremia disorder. 40 of the 42 cases with natremia disorder after surgery recovered within 3 months. One with constant hypernatremia recovered one year and a half after surgery. Another with constant hypernatremia died of pulmonary embolism 2 months after surgery. 7 children had seizures during perioperative period, while none of the 31 adult patients had seizures. Conclusions Natremia disorders are significantly more frequent after total removal of the tumor than before surgery in patients with craniopharyngiomas(p<0.001). The type of natremia disorder does not correlate with age, primary surgery or not, solid or cystic tumor or site of tumor (p>0.05). Management of natremia disorder plays a key role in preventing seizures which occur in children with craniopharyngiomas during perioperative period.
Key word: craniopharyngioma; natremia; surgery; diabetes insipidus
颅咽管瘤全切除后常常导致抗利尿激素(ADH)的合成分泌障碍，其中最常见的是抗利尿激素分泌不足导致的尿崩症，文献中报告尿崩的发生率可高达90%-95%[1, 2];而因抗利尿激素过度分泌而出现的抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)相对少见[3]。颅咽管瘤手术后早期尿崩症在治疗过程中，经常出现动态的血液浓缩和稀释，产生电解质平衡紊乱。其中血钠的变化与细胞内外渗透压的变化关系最为密切，最易引起颅压和神志的变化，在临床上最受关注。我们自2001年6月至2003年3月手术切除颅咽管瘤共46例, 现将手术前后血钠的变化予以分析。
材料与方法
1. 临床资料 男性25 例，女性21 例;儿童15例，成人31例。年龄范围15个月～63岁，平均年龄28岁。17例为复发颅咽管瘤。常见主诉症状：视力下降35例，头痛14例，多饮多尿 11例，多睡、精神差9例，闭经7例，生长发育迟缓7例。肿瘤部位：鞍内-鞍上型24例，鞍上型15例，鞍上-脑室内型 6例，鞍内型1例。囊性颅咽管瘤(或囊性为主)26例，实性颅咽管瘤(或实性为主)20例。手术后经复查头CT和MRI证实41例(89%)肿瘤得到完全切除。
2. 血钠紊乱的观察分析 手术前纪录每日24小时尿量，手术后纪录每小时尿量;分别测尿比重，血浆渗透压，尿渗透压;手术前与手术后每日测电解质1-2次，直至电解质稳定在正常范围。血钠紊乱的诊断标准：高钠血症：血清钠>145mMol/L;低钠血症：血清钠<135mMol/L。血钠紊乱分三型：单纯低钠型是指手术后只出现低钠血症;单纯高钠型是指手术后只出现高钠血症;混合型血钠紊乱是指既出现低钠血症又出现高钠血症者。
3. 统计学处理 采用SPSS软件进行统计学分析。
结 果
1. 手术前后血钠紊乱、尿崩症的对比 手术前血钠紊乱者12例(12/46，26%)，手术后血钠紊乱 42例(42/46,91%)。手术后血钠紊乱的出现率显著高于手术前(χ2检验，p<0.001)。手术后血钠紊乱者中单纯低钠型9例(9/46,19.5%)，单纯高钠型6例(6/46,13%)，混合型27例(27/47,58.6%)。手术后血钠紊乱出现的时间：14例(30%)在手术24小时内即出现，20例(43%)在手术后48小时内出现，8例(17%)在手术后48小时以后出现。手术前有尿崩症者24例(53%)，手术后有尿崩症者44例(96%)，手术后尿崩症的出现率显著高于术前(χ2检验,p<0.001)。随访1年半共死亡1例。
2. 手术后血钠紊乱与年龄、是否为初始手术的关系见表1，与颅咽管瘤的部位和肿瘤的囊实性的关系见表2。经统计分析，血钠紊乱的出现率与年龄、是否为初始手术、肿瘤的部位、肿瘤的囊实性均无关(χ2检验,p>0.05)。
3. 血钠紊乱的治疗和恢复 全部46例颅咽管瘤在手术中均禁止输入盐水并禁用甘露醇脱水;在手术后的常规输液中不输入盐水，只有在发现低钠血症后才补充足量氯化钠;发现高钠血症后，及时经胃肠道补充白开水或静脉点滴5%的葡萄糖，并用弥凝(DDAVP)或垂体后叶素减少尿量。42例血钠紊乱者的恢复:7例在手术后1周内恢复正常;17例在术后2周内恢复;7例在术后3周内恢复;5例在术后4周恢复;4例在手术后3个月恢复正常;1例高钠血症在手术后1年半才恢复正常;1例顽固性高钠血症者于手术后2个月死于肺栓塞。
4.与血钠紊乱相关的并发症 与血钠紊乱相关的并发症包括癫痫发作和血栓形成。15例儿童颅咽管瘤患者中共有7例在治疗过程中出现癫痫发作，而31例成人患者中无一例出现。癫痫发作与患者年龄相关(χ2检验，Ρ=0.000)。7例儿童患者癫痫发作全部是在血钠快速下降期出现的。低钠血症纠正后癫痫发作全部得到有效控制，未给予长期预防性抗癫痫治疗，随访12-18个月无癫痫发作。随访期共4例病人出现血栓形成，其中下肢静脉血栓2例，脑梗塞1例，肺栓塞 1例，均在高钠血症期间出现。
讨 论
颅咽管瘤全切除后尿崩症是常见的并发症，手术后尿崩症的出现率显著高于手术前[2]。由于尿液中钠的浓度低于血浆，在尿崩期间如果饮水量或输液量不足即可导致血液浓缩和高钠血症。Lehrnbecher T[4]提出在颅咽管瘤手术后的多尿期只输入无盐液体，目的是避免出现致死性的高钠血症。本组的46例颅咽管瘤病人在手术过程中均不输入含钠液体，并禁用甘露醇脱水;手术后常规不输入含钠液体，只有发现低钠血症后才补充氯化钠，这样有效地避免了致命性高钠血症的发生。虽然经过上述处理，但是仍然有6例患者出现单纯高钠型血钠紊乱。持续性的高钠血症对病人的危害极大，6例单纯高钠型血钠紊乱者中有4例出现血栓形成(下肢静脉血栓2例，脑梗塞1例，肺梗塞 1例)，其中1例在手术后2月死于肺栓塞。据我们观察，顽固性的高钠血症患者一般伴有口渴感减弱甚至口渴感消失，主动饮水能力差，高钠血症的治疗十分困难。针对此类患者，常规每日化验2次电解质十分必要，根据化验结果及时纠正血钠紊乱。
本组46例病人中有9例在尿崩症存在的同时伴有单纯的低钠血症，其机制尚未明确, 可能与抗利尿激素分泌不当综合症有关，低钠血症出现常常伴有尿量减少及每日摄入液体量为正平衡。shindel A[5]报告用DDAVP治疗夜间多尿症导致严重的低钠血症。本组46例病人中共有44例因尿崩症用抗利尿药物弥凝或垂体后叶素治疗，其低钠血症的出现可能与抗利尿药物(如DDAVP)的使用有关。心房肽(ANP)具有强力排钠活性，可能也与低钠血症有关。Kamoi K[6] 对抗利尿激素异常分泌综合征和尿崩症患者进行血浆心房肽浓度的测定后，发现尿崩症患者血浆ANP浓度下降，经DDAVP治疗后血浆ANP升高。由此推测ANP 的升高增加尿钠排出量，并导致低钠血症。漆松涛[7]在分析颅咽管瘤全切除术后钠代谢紊乱时认为低钠血症与抗利尿激素分泌不当综合症(SIADH)和脑性盐耗综合症(CSW)有关。
相对于成人，儿童颅咽管瘤患者在围手术期易出现癫痫发作。癫痫发作与血钠快速下降密切相关，与血钠的绝对值之间并无直接的因果关系。本文中7例儿童颅咽管瘤患者癫痫发作均出现在血钠快速下降时期，其中一例儿童在24小时内血钠从170mMol/L下降至147mMol/L时出现癫痫发作;另一例患者血钠从145mMol/L快速下降至130mMol/L时出现癫痫发作，之后血钠曾从正常下降至125mMol/L，但是下降的速度慢，并未出现癫痫发作。此类癫痫的预防主要在于纠正血钠紊乱。文献中报告低钠血症是癫痫发作的诱因之一，即使是在无中枢神经疾病的人群中低钠血症亦可诱发癫痫[8，9，10，11]。
颅咽管瘤切除后血钠紊乱类型与颅咽管瘤位置之间是否相关? 陈状[12]报告颅咽管瘤对第三脑室底侵袭越多，术后水钠紊乱程度越重,但是血钠紊乱的类型与颅咽管瘤的位置关系仍未明确。本组中经统计学处理，肿瘤位置与血钠紊乱的类型间无明显关系，但是不能排除样本量少的因素。
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